Jeg er fri til å velge god offentlig velferd

En kortversjon av dette innlegget er publisert på Aftenpostens nettsider.

En tilbakevendende skillelinje i norsk politikk er hvor mye private innslag vi trenger for å løse felles velferdsoppgaver. I helse, omsorg, barnevern, rusomsorg, asylmottak og barnehager har vi over tid involvert stadig flere kommersielle leverandører som utfører oppdrag på vegne av fellesskapet. Det er oppdrag de konkurrerer om og får betalt for. Vi har, i det samme perioden, gjort oss noen dyrekjøpte erfaringer.

På høyresiden gjøres det en iherdig innsats for å klistre privat velferd opp mot frihet. Den som er for frihet, må dermed være for flere private innslag i velferden, er logikken. Motsatt, den som er skeptisk til om mer konkurranse er hensiktsmessig i komplekse offentlige tjenester, vil frarøve deg din frihet.

Frihet er også trygghet og rettferdighet

Civita-leder Kristin Clemet går i et innlegg i Aftenposten så langt som å sammenlikne markedet for velferd med muligheten for å velge type olivenolje i butikken eller å velge egen ektefelle. Hun konkluderer med at alt skal være «fritt», inntil noe annet er bestemt: «Det er de som vil innskrenke eller ta fra oss friheten, som må begrunne det. Det kan ikke være slik at de som vil ha frihet, har bevisbyrden. Det må være omvendt». Men er marked og frihet det samme? Eller er frihet noe dypere som handler om å leve i et demokrati der du kan delta i offentlig debatt, være trygg for at du vil bli ivaretatt når du blir syk eller trenger hjelp?

I vår frie demokratiske økonomi, der frihet også er trygghet og rettferdighet, her har vi jo også sammen bestemt at helse, omsorg, barnehager, barnevern og rusomsorg er fellesoppgaver som vi er tjent med å løse kollektivt. Vi har med andre ord allerede definert disse oppgavene ut av det private markedet, inn i offentlig regi. Det har vi gjort fordi de har kjennetegn som gjør dem lite hensiktsmessige å omsette i et marked. Det er bra for alle når barn går i barnehagen fordi da kan både mor og far jobbe og skape verdier, i tillegg til at barna får venner og sosial trening, og rustes bedre til å trives på skolen. Dermed er verdien av barnehager større for samfunnet som helhet enn for den enkelte familie.

Konkurranse versus likhet

Så vil kanskje noen innvende at joda, men dette betyr bare at barnehager må finansieres av det offentlige, hvem som utfører tjenesten er ikke relevant. I en annen kronikk i Aftenposten skriver for eksempel Civitas Aslak Storsletten at en fordel med private barnehager er «et mer allsidig pedagogisk tilbud og større valgfrihet for foreldrene». Men stemmer det? Eller er innholdet ganske likt og skoler og barnehager tvert imot tjent med størst mulig grad av kunnskapsutveksling, åpenhet og fravær av konkurranse? Hvis logikken er at barnehager blir bedre av å måtte konkurrere med hverandre, gjelder dette også da for skoler? Eller er det i barnehager, som for skoler, en større verdi at de er ganske likt finansiert og holder samme kvalitet over hele landet. En studie fra sosiologisk institutt ved Universitetet i Oslo viser for eksempel at vi frem til i dag har relativt beskjedne såkalte nabolagseffekter i Norge, det vil si at dine valgmuligheter senere i livet i liten grad har vært begrenset av hvor dine foreldre valgte å bosette seg. Forskerne bak rapporten tolker funnene som at felles finansiering av offentlige skoler er en viktig forklaring på dette.

Alle oppgaver blir jo faktisk ikke bedre av mer konkurranse. I boken Ikke for å konkurrere skriver økonomiprofessorer og tidligere Høyre-politikere Victor Norman og Christine Meyer om hvor galt det kan gå når oppgaver vi har tatt ut av markedet, fordi de ikke passer der, så igjen skal omsettes i et slags marked. De minner om at «Offentlige virksomheter er der for å ta seg av oppgaver som innbyggerne (i hvert fall et flertall av dem) mener det er bedre å håndtere i fellesskap enn å overlate til individer og markeder» og dermed at «Jo likere offentlig virksomhet ble privat, markedsbasert ditto, desto fjernere kom den fra selve begrunnelsen for dens eksistens».

Ulike hensyn

Det er klart: Også når det gjelder oppgaver som er et offentlig ansvar, kan det noen ganger være fornuftig å hente inn ekstra hender, kompetanse og utstyr som ansvarlig offentlig etat ikke nødvendigvis må produsere selv. Hvert år kjøper norske myndigheter varer og tjenester for 500 milliarder kroner. Noen av disse tjenestene ligger tett opp til velferdsoppgaver det offentlige har. Da må ulike hensyn veies opp mot hverandre: Er dette for eksempel en oppgave som oppstår så sjelden og krever så spesialisert kompetanse at det ikke gir mening å bemanne den selv innenfor den offentlige etaten som har ansvar for den? Er dette en oppgave med så varierende eller plutselig etterspørsel at det er behov for å supplere med ideelle eller private, slik vi for eksempel gjør med asylmottak? En risiko vil alltid være at jo mer som kjøpes utenfra, desto mindre egen kompetanse, og i verste fall også innkjøpskompetanse, blir igjen i den ansvarlige etaten. Bevisbyrden er motsatt av hva Clemet hevder: den som vil kjøpe en slik oppgave i markedet må begrunne at det hverken blir dyrere eller dårligere, for tjenesten isolert sett – og for samfunnet som helhet.

Det er riktig som Storsletten skriver i samme innlegg i Aftenposten, at i barnehagesektoren har vi over flere år bygget ut tilbudet med både offentlige og private krefter. Med storstilt barnehageutbygging, først på 1990-tallet og deretter etter barnehagereformen i 2001, var det viktig å få rask vekst i antallet barnehageplasser. Den pragmatiske løsningen på dette ble å åpne for at innenfor en felles rammeplan, tilskuddsordninger og tomteavtaler skulle også private og ideelle aktører kunne bygge og drive barnehager. Jeg tror at med kunnskapen vi hadde da, og målsettingen om rask utbygging, ville vi gjort det samme igjen. Men vi har lært mye. Det var heller ikke et løfte om at det alltid skulle være slik, eller et mål i seg selv at man ønsket flere private barnehager. Det har kommet mange gode barnehager, men noen har også benyttet muligheten til å tjene gode penger på for eksempel videresalg av tomter de en gang fikk billig. Det var aldri meningen, og det må vi lære av. «Når kvaliteten er dårlig, hjelper det også å få inn flere aktører som prøver å tenke nytt og annerledes», skriver Clemet. Men det var ikke fordi kvaliteten var dårlig at vi slapp private aktører inn i barnehagesektoren.

Økt skepsis til privatisering

Et problem med valgfrihet til å velge flere private løsninger er jo at enkeltes valg går utover andres valgmuligheter. Det gjelder for eksempel hvis det er sånn at økt konkurranse i barnehagesektoren eller innen helseoppgaver, forringer de offentlige tjenestene eller tapper offentlige budsjetter. Når valg skal tas på vegne at fellesskapet, er det også interessant å finne ut hva flertallet ønsker seg. Det viser seg at befolkningen i minkende grad er opptatt av denne typen konkurranse, og i økende grad skeptiske til private løsninger på det offentliges regning. I 2001 svarte litt over 60 prosent seg delvis eller helt enig i at «Mange oppgaver ville blitt bedre og billigere løst, dersom de ble overført fra det offentlige til private selskaper». I 2019 mente under 40 prosent det samme.

Ifølge Clemet er «Et argument som går igjen på venstresiden, (…) at det er galt at noen kan tjene penger på å tilby velferdstjenester». Men innvendingen er jo ikke moralsk. «Spørsmålet er derfor om denne valgfriheten er så farlig for oss eller for samfunnet at den bør forbys?», skriver Clemet videre. Nei, det er ikke spørsmålet. Spørsmålet er om de offentlige oppgavene blir løst på en bedre måte, til befolkningens beste, hvis flere private aktører hentes inn og flere markedsprinsipper anvendes.

Billigere blir det i hvert fall ikke. I helsesektoren har Høyre, med argumentet pasienten foran systemet, innført fritt behandlingsvalg innenfor psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, tjenester innen somatikk (altså fysiske sykdommer) og tjenester innen habilitering og rehabilitering. Med fritt behandlingsvalg skal pasienten selv velge tilbyder i et marked, og så skal det offentlige betale. Tanken er at denne konkurransen mellom mange tilbydere skal skjerpe alle og gjøre dem bedre.

Fritt behandlingsvalg

Et av problemene med fritt behandlingsvalg er at helseforetaket som har ansvar for pasienten, må betale om pasienten velger en privat leverandør, men må også stå klar med bemanning og utstyr for et eget tilbud. Ledelsen ved landets største offentlige helseforetak, Helse Sør-Øst, sendte i vinter brev til helseminister Bent Høie om sin bekymring med fritt behandlingsvalg. Der skriver de at private sykehus som ikke har nådd opp i anbudskonkurranser når helseforetaket selv har kjøpt tjenester, nå har fritt leide til å tilby behandling direkte til pasienter. Kvalitetssikringen er altså flyttet ned til individet, som naturligvis har dårligere forutsetninger for å gjøre helsefaglige vurderinger enn det helseforetaket har. Mens de regionale helseforetakene i det minste kan foreta kvalitetskontroll og ha oversikt over prioriteringene når de selv kjøper tjenester fra private, er denne muligheten nå betydelig svekket. Det tjener de private tilbyderne på, men neppe pasienten.

Med fritt behandlingsvalg finansierer regjeringen dermed en storstilt oppbygging av private helseaktører, og skaper et helsemarked som ikke eksisterte for få år siden. Bare i fjor betalte det offentlige i underkant av 300 millioner kroner til private sykehus for pasientbehandling gjennom fritt behandlingsvalg. De samme private tilbyderne kan, utenfor offentlige kontrakter, levere rask behandling mot betaling for dem som har råd, men ikke tid til å vente. Slik tappes offentlig helse for knappe helsefaglige ressurser, og oppslutning om offentlige helsebudsjetter risikerer å forvitre.

Det er mye bra med valgfrihet. Jeg er glad jeg fritt kan velge ektefelle og olivenolje. Jeg er også glad for at det er bred politisk enighet om fritt sykehusvalg, som innebærer at du som pasient kan velge mellom ulike offentlige sykehus når du skal behandles. Men valgfrihet trenger ikke nødvendigvis å foregå i et marked, og velferd blir hverken billigere eller bedre av mer konkurranse. Velferd er kollektive goder med stor kompleksitet som ikke er egnet for å omsettes i et marked.

Valgfrihet kan også være friheten til å velge å holde oss med barnehager og sykehus som er best mulig og som bruker fellesskapets penger effektivt. Man må gjerne ønske mer privatisering og konkurranse, men det gjenstår fortsatt å overbevise om at kvaliteten da blir bedre og prisen lavere. Å redusere diskusjonen til å handle om mer eller mindre frihet, er uansett feil og fordummende.