Dette er jeg uenig i, Kristin Clemet

I et innlegg i Minerva 19. oktober fortsetter Kristin Clemet den viktige og vanskelige debatten om hvordan vi best organiserer felles velferd. Hun har lest min kommentar 14. oktober og mitt kortere svar til henne i Aftenposten samme uke. Clemet skriver at hun synes det er vanskelig å forstå hva jeg er uenig med henne i. Det skal jeg gjerne forklare.

Fellesskapsløsninger

For det første mener jeg det er uklokt å løfte valgfrihet som en verdi over alle andre mål vi har for velferdsstaten og samtidig sidestille valgfrihet med mer markedslogikk. Høyresiden, som Kristin Clemet og Civita representerer, er tydelige på at de ønsker flere private leverandører inn i helse, omsorg, barnevern og barnehage. Et av argumentene for dette er at det har en verdi i seg selv at folk får velge. I sin helgekommentar i Aftenposten 4. oktober gikk Clemet langt i å sidestille valgfrihet med konkurranse mellom offentlige, private og ideelle tilbydere av ulike velferdstjenester, der pasienter, foreldre og pårørende skal velge leverandør. Men å være opptatt av frihet er ikke det samme som å mene at det er fornuftig å innrette velferdsstaten mest mulig likt et marked, svarte jeg da.

Clemet setter valgfrihet høyt. Det gjør jeg også. I butikken og i privatlivet velger vi som individer, og kjøper den varen eller gifter oss med den personen vi selv liker best. På andre områder har vi gjennom demokratiske valg overlatt noen oppgaver og beslutninger til politikere og forvaltningen, fordi det er fornuftig og kostnadseffektivt å løse disse oppgavene i fellesskap. Vi kjøper ikke helsehjelp, eldreomsorg og barnehageplass i et marked, vi ber myndighetene organisere, finansiere og bemanne disse oppgavene på vegne av fellesskapet. Da får vi litt mindre direkte valgfrihet, men til gjengjeld økt kvalitet og kostnadseffektive løsninger fordi fagfolk gjør noen valg for oss.

Snur problemstillingen på hodet

Clemet skriver at den som vil ta fra oss valgfriheten, må begrunne dette. Da snur hun problemstillingen på hodet. For når vi allerede, i fellesskap, har bestemt at en oppgave skal forvaltes av fellesskapet, er det mer logisk at det bør begrunnes godt å likevel kjøpe den i et marked eller overlate beslutninger til individer. Det kan være lurt av offentlige etater å kjøpe tjenester fra, og samarbeide med private leverandører. Dette gjøres jo også i stor utstrekning. Men før vi gjør det, bør vi stille noen spørsmål om hva vi vil oppnå. Vil det gjøre tjenesten billigere eller raskere tilgjengelig? Eller vil det svekke helheten og kvalitetskontrollen? Snakker vi om spisskompetanse som det ikke gir mening å bygge opp i offentlige etater? Eller er det tvert imot risiko for at kompetanse og ansvar pulveriseres når vi stykker opp i for mange enheter som hver bare har ansvar for en liten bit?

Jeg tolker Clemet slik at hun mener det skal være mest mulig individuell valgfrihet mellom private, offentlige og ideelle tilbydere av for eksempel helsehjelp, eldreomsorg, barnehager og barnevern, og at alt annet må begrunnes. Jeg mener motsatt, altså at private innslag kan være fornuftige, men må begrunnes. Det er en prinsipiell uenighet som jeg tenker at vi lever godt med.

Dyrere helsetilbud, dårligere kvalitetssikring

For det andre, og verre, er etter min oppfatning at høyresiden i disse spørsmålene lar prinsipper og ideologi stå i veien for de beste løsningene. Helseminister Bent Høie (H) mener også at valgfrihet er en verdi seg selv, og argumenterte i Politisk kvarter tidligere i høst at folk rett og slett blir mer fornøyd når de får velge, uavhengig av faktisk kvalitet på det de får. Derfor står han også steilt på at ordningen med fritt behandlingsvalg er et gode, selv om landets største helseforetak har advart om at denne modellen gjør helsetilbudet dyrere og kvalitetssikringen dårligere. Det skjer fordi når pasienten selv kan velge leverandører som helseforetaket må betale for, samtidig som det regionale foretaket også må stå klar med samme tilbud, blir kostnaden dobbel. Oppfølging og eventuell problemløsning må også de offentlige foretakene ta kostnaden av. I tillegg trenger disse leverandørene ikke å kvalitetssikres av sykehusene. Dermed ser det ut til at akkurat denne valgfriheten gir oss mindre for pengene. Svekket økonomi i helseforetakene vil i ytterste konsekvens forringe helsetilbudet til befolkningen. Da risikerer vi at de som har råd til det, i stedet betaler selv for private løsninger. En slik todeling av helse risikerer å svekke oppslutning om felles finansiering av offentlig helse, og i sin tur øke helseforskjeller i befolkningen, forskjeller som allerede er altfor store.

Fritt behandlingsvalg skiller seg fra en annen type valgfrihet i helsesektoren, nemlig fritt sykehusvalg. Fritt sykehusvalg innebærer at om du blir syk, kan du velge på hvilket sykehus med offentlig finansiering du vil ha behandling. Noen av disse er også ideelle, altså ikke offentlig eid. Svært mange velger det sykehuset som ligger nærmest der de bor, men de står altså fritt til også å velge et annet. Da står valget for den enkelte mellom institusjoner som holder en kvalitet ansvarlige myndigheter kan gå god for, og som inngår i et helhetlig helsesystem. Når en samlet høyreside likevel insisterer på fritt behandlingsvalg som en god løsning, til tross for at altså hverken kvalitet eller pris blir bedre, virker det som om ideologi går foran pasient.

Pragmatisme

For det tredje mener jeg Civita, som Clemet er leder for, misforstår begrepet «pragmatisk». Som Civitas Aslak Storsletten påpeker, og jeg også skriver i min kronikk 14. oktober, var det lurt og nødvendig å åpne for ideelle og private barnehager da storstilt utbygging skulle på plass etter barnehageløftet. Storsletten stiller i et notat og en egen film spørsmål ved hvorfor særlig Arbeiderpartiet, ifølge ham selv, har sluttet å være pragmatiske i dette spørsmålet. Vel, «pragmatisk» innebærer ifølge Store norske leksikon å være «fleksibel, praktisk eller tilpasningsdyktig». Når vi for eksempel erfarer at eiere av private barnehager de siste tiårene har realisert enorme gevinster, dels på bakgrunn av fordeler de fikk av kommunene for å delta i dugnaden, gir det grunn til å justere kurs.

Det er jo derfor ikke bare Arbeiderpartiet, men også SV, har tatt til orde for langt strengere regulering av denne sektoren. Allerede er det nedfelt i barnehageloven at kommunale tilskudd skal komme barna til gode, altså ikke hentes ut i store overskudd. Men det føres i liten grad tilsyn med dette og er vanskelig å håndheve. Altså er reguleringen ikke god nok. Civita og Høyre insisterer på at et mangfold av barnehager gir bedre kvalitet, fordi ulike barnehager må konkurrere med hverandre. Men det vet vi svært lite om. Det var heller ikke den opprinnelige begrunnelsen for å åpne for private og ideelle leverandører. Nå har vi private, ideelle og offentlige barnehager. Må alle eies av kommunen? Ikke nødvendigvis. Er det et selvstendig mål å skaffe flere og større kommersielle aktører i barnehagesektoren? Nei det synes jeg ikke. Heller færre. Men det har altså vært trenden blant de private barnehagene vi allerede har.

Mer konkurranse, mindre åpenhet

For det fjerde er jeg ikke overbevist om at kvaliteten på offentlige tjenester blir bedre når flere aktører må konkurrere med hverandre. Clemet skriver at «Generelt pleier det å skjerpe aktører når de kan konkurrere, sammenligne seg og lære av hverandre». Men gjelder dette for offentlige velferdsoppgaver? Et problem med konkurranse kan jo også være at ulike organisasjoner ikke lærer av hverandre, men tvert imot holder kortene tett til brystet nettopp for å være best i konkurransen.

Det er her jeg mener det er relevant å trekke inn kloke betraktninger fra boken Ikke for å konkurrere, der Victor Norman og Christine Meyer påpeker at «Offentlige virksomheter er der for å ta seg av oppgaver som innbyggerne (i hvert fall et flertall av dem) mener det er bedre å håndtere i fellesskap enn å overlate til individer og markeder» og dermed at «Jo likere offentlig virksomhet ble privat, markedsbasert ditto, desto fjernere kom den fra selve begrunnelsen for dens eksistens». Som Clemet selv helt riktig påpeker, er det vanskelig å dokumentere at såkalt «velferdsmiks» bidrar til å øke kvaliteten, selv om det ifølge henne selv «virker åpenbart». Jeg synes ikke det virker åpenbart. Men overbevis meg gjerne.

Valgfrihet trumfer ikke alt

Clemet skriver videre at «ytterpunktene i debatten er ikke helt symmetriske. På venstresiden mener man at det offentlige selv og ideelle aktører skal produsere og levere alle tjenester – på høyresiden mener man at det bør være en «miks» av offentlige, ideelle og private leverandører, og at det må være opp til kommunene å bestemme hva som, i det enkelte tilfellet, er mest hensiktsmessig». Jeg har ikke sett at noen partier på venstresiden vil frata kommuner dette valget. Men ulike partier har nok ulike oppfatninger om hvordan deres lokale folkevalgte best forvalter tjenester til kommunenes innbyggere. Slike «analyser» av debatten er ikke oppklarende, men villedende.

Vi kan godt være uenige. Det er en ærlig sak å ønske seg flere private inn i helse, omsorg, barnevern, barnehager og andre av velferdsstatens kjerneoppgaver. Men jeg vil argumentere for at det må begrunnes bedre enn at valgfrihet i seg selv skal trumfe alt. Så langt har antakelser om at private innslag og konkurranse som modell gjør velferdstjenestene bedre, vært lite overbevisende.

Til slutt synes Clemet det er rart at jeg ikke bruker kreftene mine på å «forbedre styringen og reguleringen av både de private, kommunale og ideelle aktørene fremfor å ekskludere en av dem». Jeg har selvsagt ingen illusjoner om at Kristin Clemet følger med på mine beskjedne bidrag til samfunnsdebatten. Men jeg kan berolige henne med at dette bruker jeg, og andre i Tankesmien Agenda, ganske mye krefter på. For eksempel har jeg ved flere anledninger argumentert at skal de ideelle aktørene få slippe til, er dagens anbudskonkurranser ofte en dårlig løsning. Jeg har også påpekt at private innslag i helsesektoren bør anvendes innenfor helseforetakenes kontroll slik at kvalitet og effektiv ressursbruk sikres.

Jeg håper på min side at Civita kan bestemme seg for om de mener dette er en debatt der man primært bør være pragmatisk, og altså lære av hva som fungerer, eller prinsipiell, og forfekte ideologi på bekostning av ansvarlig pengebruk og god kvalitet.

Les også forrige svar fra Kristin Clemet:

Hva er du uenig i, Sigrun Aasland?

DEBATT: Det er rart at ikke venstresiden bruker kreftene sine på å forbedre styringen og reguleringen av både de private, kommunale og ideelle aktørene fremfor å ekskludere en av dem.

Kristin Clemet