Døden kan være et gode

Aksel Braanen Sterri, gjennom Dagbladet, og Ole Martin Moen, gjennom Verdibørsen hos NRK, er kjent for å mene mye om etiske spørsmål som provoserer mange. Men i den ferske boken Aktiv dødshjelp: Etikk ved livets slutt (Cappelen Damm Akademisk, 2019) er de på lag med et klart flertall i det norske folk, slik det fremgår av en rekke meningsmålinger over lang tid.

Argumentene for å tillate aktiv dødshjelp er ganske enkle, slik at forfatterne bare bruker 14 sider av den korte boken til å presentere dem, mens delen som presenterer og drøfter motargumentene dekker 80 sider.

Selv om de to har et klart standpunkt, behandler de motargumentene med respekt – selv når de er temmelig tynne, og kommer kritikerne i møte særlig på ett punkt, som jeg kommer tilbake til. Den ledende dødshjelpmotstanderen Morgen Magelssen har vært konsulent for boka.

De skriver at folk som mener at aktiv dødshjelp åpenbart bør være tillatt eller forbudt «har antakelige ikke klart å ta inn over seg tyngden av hva motparten i debatten sier». Selv har jeg engasjert meg i denne debatten i mange år, og mener at den grunnleggende retten til dødshjelp er åpenbar, men jeg følger dem likevel i at svarene omkring avgrensninger og praktiske tillempninger langt fra er åpenbare, og at det også bør innebære at retten ikke er absolutt.

Lidelse og selvbestemmelse

Det er tre argumenter for å tillate aktiv dødshjelp, og de utgjør samtidig premissene for når dette bør tillates:

Livet kan for noen være svært ille. Dette lidelseskriteriet, som også ligger til grunn i de land og amerikanske delstater som tillater aktiv dødshjelp, gjør at forfatterne summarisk avviser mer liberale kriterier, siden de ikke er en del av debatten i Norge. I Nederland er det imidlertid mange i parlamentet som vil utvide kriteriene til «livstretthet» for eldre.

Døden kan være et gode sammenlignet med et slikt liv i lidelse. Døden er en smertestillende som alltid virker, skriver de. Det sentrale her er utsiktene til den lidende. Kan livet blir bedre, eller står vi foran mer eller mindre kontinuerlig lidelse inntil døden kommer som en befrielse? Forfatterne viser til det de fleste av oss sier og tenker når noe som har vært syke og plaget lenge går bort – «det var godt at hun fikk slippe».

Selvbestemmelse er viktig fordi det er vanskelig å vite hva som er riktig, og den som er nærmest til å vite dette er den personen det gjelder. Dette gjelder ikke ubegrenset, fordi det kan være stor sjanse for at valget ikke er i personens egen interesse. Derfor må reglene være slik at det legges til rette for et informert valg av beslutningskompetente personer, noe som blant annet har betydning for barn og psykisk syke.

Oppsummert går de to inn for å tillate aktiv dødshjelp når «pasienter er alvorlig syke og lider, der de ikke har realistiske utsikter til bedring, og der de har tatt et veloverveid valg om å dø».

Mer skånsomt enn selvmord

Så tar de for seg innvendingene en etter en. Argumentet om at aktiv dødshjelp er drap avvises, og forfatterne stiller spørsmålstegn ved om det klare juridiske skillet vi har mellom aktiv dødshjelp og passiv, altså å tilbakeholde behandling, egentlig er godt fundert. For dem dreier det seg mer om glidende overganger.

Argumentet om at selvmord er galt avvises også, og her er det vel ikke så mange som er uenige. Det er lenge siden selvmordsforsøk ble oppfattet som kriminelt (i Norge inntil 1902) eller moralsk uforsvarlig, om enn svært beklagelig. I land som Norge, der aktiv dødshjelp er forbudt, vil selvmord uten hjelp fra andre være et alternativ, men forfatterne påpeker at «aktiv dødshjelp er en mer skånsom død, både for den som dør og for de pårørende».

Man kan jo tenke seg forskjellen mellom å uten varsel finne en pårørende som har hengt eller skutt seg, sammenlignet med å ta farvel i en lang og kontrollerte prosess, slik aktiv dødshjelp innebærer.

Boken er først og fremst prinsipielt drøftende, og ganske lett når det gjelder empiri. (Her kan den som er interessert finne en god gjennomgang i den svenske kunnskapsoppsummeringen (Smer), som jeg omtalte i fjor. Men forfatterne viser til studier som har funnet at pårørende oppga at aktiv dødshjelp bidro positivt for den avdøde i livets siste fase, og at de pårørende var mer forberedt og forsonet med at døden kom.

Ikke ta liv

Forfatterne takler også en svært vanlig innvending fra legehold, om at deres plikt er å redde liv, ikke ta dem. De viser til den nederlandske legen Pieter Admiraal, som mener at legens overordnede mål, foran det å helbrede, er å sikre pasientens velferd og å respektere pasientenes selvbestemmelse. Både det å avslutte behandling og å gi aktiv dødshjelp er i samsvar med dette målet, når pasienten ber om det.

Legers henvisning til den hippokratiske eden er heller ikke tungtveiende. Forfatterne viser til at denne eden opprinnelig også inneholdt forbud mot abort og mot kirurgi, og at den moderne legeeden, vedtatt av Verdens legeforening ikke inneholder et forbud mot aktiv dødshjelp.

På den annen side er dette åpenbart et samvittighetsspørsmål, og forfatterne går, som alle dødshjelptilhengere jeg kjenner, inn for å gi leger reservasjonsrett. Det dreier seg altså ikke, slik mange på den andre siden later som om, å tvinge leger til å ta liv. Professor Bjørn Hofmann tok på dette feilaktige grunnlaget til orde for å gjeninnføre «bødler» i en kronikk i Aftenposten.

Ingen motsetning til «livshjelp»

Motstandere, særlig i KrF, argumenterer med at man heller bør tilby «livshjelp» enn dødshjelp, men forfatterne påviser at dette er en falsk motsetning.

For det første er det slik at dersom noen velger aktiv dødshjelp fordi den lindrende behandlingen er for dårlig, så kan man ikke nekte det første i påvente av at det siste blir perfekt tilgjengelig. I en av bokens relativt få retorisk skarpe utfall sammenligner forfatterne det med legen som, fordi sykehuset er for dårlig utstyrt med antibiotika, nekter å amputere benet, slik at infeksjonen får spre seg og pasienten dør, fordi sykehuset burde vært bedre utstyrt.

Det er dessuten tvilsomt om vi noen gang kan komme dit at den lindrende behandlingen blir så god for alle pasienter at ønsket om å kunne velge dødshjelp bortfaller.

Motsetningen viser seg også å være falsk fordi Nederland og Belgia er foregangsland både innen aktiv dødshjelp og lindrende behandling.

Etter å ha avvist alle motargumentene, drøfter forfatterne avgrensninger og praktiske utfordringer, og her kommer de kritikerne mer i møte.

Hvem måler lidelsen?

Vi har allerede sett at forfatterne setter opp tre kriterier for at en pasient skal få innvilget aktiv dødshjelp. Det første var lidelse.

De avviser Oregon-modellen, der pasienten må antas å ha mindre enn seks måneder igjen å leve, og foretrekker den nederlandske modellen, der det ikke er noen slik begrensning, siden det er paradoksalt å nekte dem med lang tids lidelse foran seg, men godkjenne dødshjelp for dem med kort tids lidelse.

De erkjenner at lidelse ikke kan måles objektivt, men at vi, det vil i praksis si de to – en lege og en psykolog/psykiater, som de legger avgjørelsen til, likevel kan foreta en informert vurdering om hvordan våre medmennesker har det.

Jeg skriver «avgjørelsen» her og nedenfor, selv om forfatterne er påpasselig med å understreke at det ikke er disse to som tar valget. Det er det pasienten som gjør. Rollen til de to er bare å vurdere om kriteriene for å få aktiv dødshjelp, som vil være politisk bestemt, er til stede.

Nei til psykiatriske pasienter

Det andre kriteriet var at pasienten ikke har realistisk utsikt til forbedring i sin situasjon. Dette fører til forfatternes viktigste unntak, der de kommer til at pasienter med psykiske problemer ikke bør ha adgang til aktiv dødshjelp for å avhjelpe dette. Dette er i motsetning til ordningen i Nederland og Belgia.

Forfatterne viser til at det er vanskeligere å avskrive mulighetene for forbedringer når det gjelder psykiatriske kontra somatiske diagnoser. «Før vi forstår psykisk sykdom bedre kan det derfor være lurt å si nei til aktiv dødshjelp som er motivert av psykisk sykdom.»

Kriterier for valg

Pasientens eget valg er det tredje av disse kriteriene. Valget skal være kompetent, konsistent og ikke presset. Ingen av disse underkriteriene er uproblematiske.

Kompetent sikter til at pasienten har riktig informasjon om utsiktene for sin egen helse, og at hen er mentalt kapabel til å foreta en vurdering. Dersom en pasient mangler beslutningskompetanse, bør en verge oppnevnes, vanligvis en pårørende. Dersom pasienten har et livstestamentet der hen ønsker dødshjelp, bør dette tillegges stor vekt, slik man ville gjort ved passiv dødshjelp.

En utfordring her er barn, som er en sammensatt gruppe. Noen er spedbarn som er alt for tidlig født eller med for store skader til å være levedyktige. I dag får disse dø «naturlig», mens forfatterne mener at foreldrene skal kunne kreve at livet avsluttes. Nederland har en slik åpning, som nesten aldri brukes.

I norsk rett regnes barn som beslutningskompetente fra de er 16 år, og dette bør også gjelde her, mener Braanen Sterri og Moen. Fra barna er 12 år skal det legges stor vekt på deres mening. Det betyr også at dødshjelp ikke kan gis til barn som ikke vil. Men foreldrene skal ikke ha vetorett dersom lege og psykiater mener at det er i barnets interesse å få dø, skriver de.

Barn trekkes gjerne frem som stjerneeksemplet på skråplaneffekten, som jeg kommer tilbake til. Men i Nederland, der de siden 2002 har hatt mulighet for aktiv dødshjelp til barn mellom 12 og 17 år, har dette blitt brukt i bare 14 tilfeller. Belgia har ingen aldersgrense, men bare en eneste dødssyk 17-åring har hittil fått dødshjelp.

Som vi så går forfatterne imot dødshjelp på bakgrunn av psykiske problemer. Dette betyr imidlertid ikke at disse pasientene skal nektes dødshjelp på bakgrunn av somatiske lidelser. De har altså i utgangspunktet beslutningskompetanse, mener forfatterne, eller rettere – dette må det være opp til vergen, legen og psykiateren å vurdere.

Konsistent betyr at ønsket er uttrykt over tid. Her er problemet at en pasient kan være litt frem og tilbake, men forfatterne avviser likevel den amerikanske regelen om at det må være minst 15 dager mellom tidspunktet dødshjelp etterspørres og resepten gis, fordi de mener en slik regel blir for rigid ved stor lidelse. Det er fremdeles de to som tar avgjørelsen som bør bruke sitt skjønn.

Hva er press?

Ikke presset betyr at det ikke er pårørende eller andre som skal presse frem en slik avgjørelse, for eksempel fordi de har utsikt til arv, eller den syke er en påkjenning for dem. De som tar avgjørelsen må være bevisst slikt press, og dersom de tror at pasienten er presset på denne måten, må de si nei, skriver forfatterne.

På den annen side er det mange alvorlig syke som føler seg som en byrde for pårørende og andre. Forfatterne er ikke eksplisitte på at en slik følelse må kunne inngå som en legitim del av motivasjonen for at pasienten ønsker å avslutte livet, men jeg tolker dem implisitt i den retning.

De peker også på at de som er bekymret for press ikke er konsistente, siden praktisk talt ingen av dem er motstandere av passiv dødshjelp, der slikt press også kan forekomme, eller stiller noen krav i den forbindelse.

Ressursterke og ressurssvake

I land som tillater aktiv dødshjelp er de med høy inntekt og utdanning overrepresentert blant dem som søker dette. Den ledende motstanderen Morten Horn bruker dette som argument – det er urettferdig at noen grupper vil benytte seg av denne muligheten mer enn andre. Men argumenter virker konstruert, siden Horn ellers behandler denne tilgangen som et onde, ikke et gode. Hvorfor er det urettferdig at ressurssterke har bedre tilgang dersom dette er et onde, spør forfatterne.

De peker videre på at i dag har ressurssterke bedre tilgang til aktiv dødshjelp, fordi de, dersom helsen tillater det, kan få den utført i Sveits. Det kan ikke de ressurssvake, siden dette medfører betydelig kostnader.

Det evige skråplanet

Alle som har hatt det minste med dødshjelpdebatten å gjøre kjenner til påstanden om skråplan. Den har to varianter. Den første er at tilgangen til dødshjelp vil gjøre at dette nærmest blir en norm, altså at flere vil søke den. I USA er det ikke slik, andelen er svært liten. I Nederland var andelen lenge stabil, men betydelig høyere enn i USA, men har økt betydelig de senere år, til drøye 4 prosent. Forfatterne nevner ikke det, men andelen falt igjen i fjor. Men for dem som ser tilgangen som et gode, kan man ikke automatisk konkludere med at dette er en uønsket utvikling. Det er vanskelig å ha noen sterk formening om hva som er "riktig" andel.

Den andre varianten er at kriteriene for å få dødshjelp vil liberaliseres over tid. Her er boken på sitt svakeste. Forfatterne bruker en halv side til å drøfte dette og svarer at de tar til orde for aktiv dødshjelp på bakgrunn av lidelse og utsikter til bedring, og at det derfor ikke stor fare for et skråplan.

Men dette skråplanargumentet handler ikke om hva Braanen Sterri og Moen går inn for nå, men at andre og mer liberale meninger kan få gjennomslag så fort døren er åpnet. Det gjelder for eksempel psykiatriske lidelser, en annen praktisering overfor barn, en annen tolkning av beslutningskompetanse eller en lavere terskel for uutholdelig lidelse.

Jeg ville besvart innvendingen annerledes. For det første har lovgivningen i Oregon vært stabil og i hovedsak uendret siden legaliseringen i 1997. Også i Nederland er det små endringer, utover at åpningen for barn kom i 2002, da en langvarig liberal praksis ble formalisert i legalisering av aktiv dødshjelp. Forsøket på å utvide den til «trøtt av livet» har foreløpig ikke blitt realisert. Det er altså ikke noe uavvendelig i en stadig mer liberal utvikling. Dersom vi vil gå et skritt videre, vil det eventuelt skje etter en lang debatt om nettopp det.

Det andre svaret er at vi må forholde oss til konkrete forslag, ikke spekulasjoner om hva dette kan «føre til» en gang i fremtiden. Hvis ikke ville det vært helt legitimt å gå imot homofile ekteskap med den begrunnelsen at denne typen tankegang ville føre til polygami (noen i Unge Venstre ønsker det), eller at man burde kunne gifte seg med hesten sin (noen mener det også). Eller vi kunne startet i fasen før: Legalisering av homofili ville føre til større aksept, og til slutt at homofile kunne gifte seg. Denne «skråplaneffekten» ble faktisk realisert og dette endepunktet har bred oppslutning i dag.

Les også Andreas Wahl Blomkvists drøfting av skråplaneffekten.

Boken på 130 små sider er lettlest og pedagogisk utformet. De to filosofene skriver for vanlige folk, uten unødig vanskelig terminologi, og med et begrenset antall fagfilosofiske avstikkere. Deres vilje til å ta sine motstandere på alvor og behandle dem med respekt, gjør at den vil være nyttig for alle som er interessert i temaet.