Den vanskelige etikken rundt kjønnsbekreftende behandling

Kjønnsbekreftende behandling er et av nåtidens mest utfordrende etiske spørsmål for samfunnet og helsevesenet. En mulig inngang til refleksjon befinner seg i en anekdote fra psykiatrihistorien.

I 1947 ble den østerrikske legen Antonio Egas Moniz tildelt en av samfunnets gjeveste utmerkelser: Nobelprisen i medisin. Begrunnelsen var at han løste et hyppig økende pleieproblem i psykiatrien. Mirakelkuren ble kalt lobotomi, og ble raskt en av de mest populære metodene for å «behandle» psykiatriske pasienter.

Lobotomi er en eldre form for hjernekirurgi som innebærer å kutte vekk deler av hjernen, eller forbindelser mellom hjernedeler. Etter endt inngrep utviklet pasienter varige personlighetsmessige endringer i retning tiltaksløshet og redusert sosialt engasjement. I sum kan vi si at «behandlingen» gjorde det umulig for pasienten å gjenvinne evnen til å leve et friskt og normalt liv.

I en parallell psykiatrisk fagfløy skjedde det imidlertid også noe annet i 1947. En psykoanalytiker ved navn Donald Winnicott fremførte en kritikk til denne type behandling i artikkelen «Hat i motoverføringen».

Motoverføring er enkelt sagt hvordan terapeutens indre blir påvirket av pasienten, og utvikles i samspill mellom pasient og terapeut. Motoverføringen er derved et unikt resultat av dynamikken som utspiller seg i den spesifikke relasjonen, som er avhengig av både pasienten og terapeutens historie og personlighet. Terapeuten kan eksempelvis bli spesielt fokusert på en bestemt tematikk, eller påfallende preget av ulike tilstander som tretthet, uro, håpløshet, glede etc.

Dersom motoverføringen på en ureflektert måte preger hvordan terapeuten utøver sin rolle, kan vi anse det som en agering på motoverføring. Eksempler på slik agering kan være grenseoverskridende atferd som å innlede et forhold til en pasient, hyppig avlysning av timer, eller overmedisinering. Det er denne ageringen på motoverføring som danner skjæringspunktet mellom Moniz og Winnicott.

Arbeidet med psykiatriske pasienter er emosjonelt krevende også for terapeuten. Psykiske vansker kan ta former som gjør pasienten dypt ulykkelig, forvirret, sint og desperat. Å bevitne stor lidelse vekker unektelig ønske om at lidelsen skal opphøre, og kan gi en presserende følelse av å måtte handle. En opplevelse av avmakt vil derved naturlig nok akkompagnere forsøk på å hjelpe de som står i livskriser og eksistensielle dilemmaer som vanskelig lar seg løse.

Winnicotts poeng blir gjennom dette tydeliggjort. Å stilne pasienten med lobotomi ble en måte å lette en kanskje uutholdelig emosjonell belastning for helsehjelpen, med den kostnad at reell, nyansert og empatisk refleksjon rundt konsekvensene inngrepet hadde for den enkelte pasient ble skjøvet til siden.

Nåtidens psykiatri har forkastet Moniz’ idé om lobotomi som egnet behandlingsform, men anser Winnicotts tenkning om motoverføring som et viktig bidrag. Når en slik endring i vår etiske forståelse oppstår i løpet av relativt kort tid, demonstreres viktigheten av å forenes om en kompleks og nyansert tilnærming. Dette fordrer en betraktning av også de stemmer som synes mindre relevante.

Et spørsmål dukker så naturlig frem: hva i vår egen tid vil med fremtidens blikk falle på stengrunn?

En frykt er at debatten om kjønnskorrigerende behandling ikke fanger opp disse nyansene, og at det gjennomføres behandling på norske sykehus som ikke er bredt nok forankret i de relevante fagmiljøer og i den offentlige diskursen.

Kjønnskorrigerende behandling er antagelig den mest inngripende og irreversible som utføres av norsk helsevesen på basis av individets opplevelse alene. Dette i motsetning til tilstander hvor man kan teste blodprøveverdier, eller ta røntgen som et objektivt mål på det som skal behandles. Derfor må vi være ekstra varsomme i møte med disse pasientenes behov, og ekstra opptatt av å hente inn kunnskap fra forskjellige fagtradisjoner i oppbyggingen av et robust og tverrfaglig kunnskapsgrunnlag.

Et viktig poeng er at dette er en hurtig økende pasientgruppe, men neppe en homogen gruppe, slik det tidvis kan fremstå. De som mottar kjønnskorrigerende behandling, er unike individer som har komplekse og individuelle grunner for å ønske slik behandling. Pasientene er i tillegg både voksne og barn, som reiser svært kompliserte og verdibaserte problemstillinger knyttet til barns rettigheter, selvforståelse og autonomi.

Psykologien lærer oss at den menneskelige motivasjon ikke er totalt transparent. De krefter som driver oss kan være helt eller delvis skjult, også for oss selv. Disse kreftene er heller ikke udelt livsbejaende, mennesket kan tendere mot destruksjon og kaos så vel som liv og lyst. For noen vil ikke operasjon eller medikamentell behandling være den beste løsningen, selv om dette er et sterkt ønske der og da. Her blir vi som fagpersoner stående i et vanskelig etisk landskap, hvor det som anses faglig forsvarlig ikke alltid sammenfaller med pasientens opplevelse av å bli hjulpet.

England og Sverige har begynt å gjøre endringer i hvordan man forholder seg til denne pasientgruppen, i restriktiv retning. Begrunnelsen synes mangefasettert, men inkluderer at pasientgruppen vokser forbausende raskt samtidig som flere angrer på gjennomført behandling. Kunnskapsgrunnlaget er i tillegg mangelfullt, noe som kommer tydelig frem av FHIs høringsuttalelse fra 2020.

Med opphav i vår manglende kunnskap må metoden anses utprøvende. I tillegg er den offentlige diskursen preget av polarisering og sterke følelser som gjør det vanskelig å tenke klart. Et interessant spørsmål er hvordan dette klimaet påvirker aktørene med beslutningsmyndighet. Det gjenstår imidlertid å se om vi vil være like modige som Winnicott i vår utforskning av motoverføringen.