For å lese pluss-artikler må du være abonnent
Et abonnement gir tilgang til alt innhold og vi har følgende tilbud
DEBATT
Valgfrihet og konkurranse, eller helhet og åpenhet?
DEBATT: Uenigheten mellom Kristin Clemet og meg handler nok mest om hva vi legger i begrepene valgfrihet og konkurranse, og hvordan de skal brukes på velferdsområdet.
Publisert
Jeg takker Kristin Clemet for å fortsette debatten om hvem som skal levere velferdstjenester og hvordan vi best organiserer dem. Det er et stort og viktig tema, og omfatter grunnleggende oppgaver som eldreomsorg, helse, barnehager, barnevern, arbeidstrening og skole.
Felles for disse oppgavene er at de ikke bare er skattefinansierte, men at de også utføres i offentlig regi, slik at spørsmålet er om det er hensiktsmessig at de i tillegg (eller i stedet) skal utføres av andre.
Jeg tenker at dette handler om ulike syn på særlig to spørsmål. Det ene er hvordan vi tenker om individuell valgfrihet, og det andre er hvilken tiltro vi har til konkurranse som virkemiddel for å øke kvaliteten på komplekse velferdsoppgaver.
La meg begynne med valgfriheten. Når Clemet skriver om valgfrihet, handler det slik jeg forstår det om å legge flere beslutninger på individnivå. Hvor mye ansvar og valg skal vi legge på individet, og hvor mye skal vi legge på fellesskapet? Noen vil kalle det en motsetning mellom individ og system, men systemet skal jo også fungere for individet, så helt motsatte er de ikke.
Jeg mener at når vi utdanner, ansetter, velger og oppnevner ansvarlige fagfolk og ledere, i for eksempel helse og omsorg, da er det lurt å gi de samme menneskene et stort ansvar for at velferdstjenestene vi mottar henger sammen og holder høy kvalitet. Det gir meg mindre valgfrihet i betydningen valg mellom ulike leverandører som alle tilbyr å løse mitt individuelle behov. Men det gir meg ikke nødvendigvis mindre innflytelse på egen velferd.
Blir man friere?
Clemet mener at «den som vil ta bort friheten må begrunne dette». Det høres veldig tilforlatelig ut. Hvem vil ikke ha frihet? Men er det frihet å individualisere velferdsoppgaver? Hvilke forutsetninger har jeg for å velge mellom ulike tilbydere av spesialiserte helsetjenester, og blir jeg friere av det? Det er fint å kunne velge mellom ulike sykehus om jeg skal operere et kne, eller da jeg skulle føde barn. Men jeg vil ha presentert valgmuligheter som inngår i et helhetlig helsesystem, der jeg kan være sikker på at kvaliteten er ivaretatt. Jeg vil også vite at kompetansen som opparbeides også kan deles med andre pasienter som kommer før og etter meg.
Det betyr jo for eksempel at det er forskjell på fritt sykehusvalg, der pasienten kan velge mellom ulike sykehus som alle har offentlig finansiert og kvalitetssikret ekspertise, og fritt behandlingsvalg, der pengene følger pasienten og dermed ikke inngår i helseforetakenes budsjettplanlegging eller kvalitetssikring. Frihet er for meg tryggheten for at det ansvaret jeg har delegert til fellesskapet om å ta vare på min helse, forvaltes med kunnskap og ansvarlighet.
Clemet mener at jeg tar feil i at «mindre valgfrihet fører til økt kvalitet og kostnadseffektivitet». Det er selvfølgelig ikke slik at mindre valgfrihet er noen verdi i seg selv, og nødvendigvis gir bedre kvalitet, på samme måte som at mer valgfrihet i betydningen individuelle valg, ikke er noen verdi i seg selv eller gir økt kvalitet. Men hvis valgfrihet i betydningen min rett til å velge leverandør går på bekostning av helhetlige vurderinger av spesialister, da betakker jeg meg, og velger helhet.
Din valgfrihet kan dessuten gå ut over meg, derfor må vi i fellesskap bestemme hvor mye valgfrihet vi vil ha. Hvis din rett til å velge leverandør, går ut over kvaliteten på mitt og andres helsetilbud, for eksempel fordi erfaringer og kunnskap ikke kan utveksles eller budsjettene til helseforetaket belastes dobbelt som følge av ditt valg, da synes jeg ikke at denne valgfriheten skal komme først.
Her kan det imidlertid virke som at vi er mest uenige om bevisbyrden. Jeg vil gjerne forsikres om at å splitte helsetilbud opp i mange individuelle valg, ikke svekker helheten og kvaliteten for alle. Clemet vil gjerne ha bevis for at individualisering svekker kvalitet, og hvis dette ikke kan bevises da velger hun individuell valgfrihet.
Konkurranse
Den andre skillelinjen jeg mener er grunnleggende, handler om verdien av konkurranse. Slik jeg forstår Clemet, mener hun at konkurranse alltid er ønskelig, og i seg selv bidrar til bedre kvalitet, også innenfor velferdstjenester. Clemet står fast ved at ikke å ønske konkurranseutsetting er det samme som å «begrense vår frihet». Jeg ser det ikke slik. Men vi kan godt være uenige om det også.
Her skal jeg, etter oppfordring fra Clemet, være nøye med å skille mellom hva hun selv står for, og hva for eksempel partiet Høyre mener. Partiet Høyre sier dette om konkurranse på sine hjemmesider: «Konkurranse skjerper sansene og gjør at vi anstrenger oss litt ekstra. (…) Effektene av konkurranse er også viktige for vår fremtidige velferd – de gir oss nemlig mer velferd for hver krone vi bruker. Derfor mener vi at konkurranse er like viktig i offentlige velferdstjenester som i næringslivet».
Her oppfatter jeg at Clemet er på linje med Høyre, men kanskje jeg tar feil? I et tidligere innlegg skrev nemlig Clemet at det er vanskelig å dokumentere at konkurranse gir økt kvalitet, men at det «virker opplagt». Selv har jeg svært liten tro på at det er mer konkurranse som skal til for å sørge for god kvalitet i offentlig velferd. Vi har en god skole i Norge. Den har ikke blitt god på grunn av konkurranse. Vi har et helsevesen som de aller fleste er godt fornøyd med, og ligger i verdenstoppen i befolkningens tillit til offentlige institusjoner. Det er ikke konkurranse som har bragt oss dit.
Tvert imot er det mange eksempler på at konkurranse kan svekke kvalitet i offentlige tjenester, fordi læring blir forretningshemmeligheter, og åpenhet blir omdømmerisiko. En av de virkelig skremmende utviklingene de senere årene er all innsatsen og ressursene som brukes av offentlige etater på å jobbe frem sitt eget omdømme.
Clemet kommer meg langt på vei i møte på at fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten kanskje ikke har fungert så bra. Men jeg tror, i motsetning til Clemet, ikke at svaret da er å innrette en slik løsning litt bedre. Erfaringene fra fritt behandlingsvalg illustrerer jo nettopp de grunnleggende utfordringene vi får når vi flytter kvalitetssikring ned på individnivå, fordi noen ønsker å stimulere til mer konkurranse. Da er det risiko for at kvaliteten blir dårligere, fordi den som skal velge ikke nødvendigvis har forutsetninger for å bedømme kvalitet og helhet. Kostnadene kan bli høyere, fordi beslutninger spres ut på mange i stedet for å sees i sammenheng. Jeg tror ikke dette er et unikt eksempel. For å underbygge dette har jeg også i mitt tidligere innlegg sitert to som vet hva de snakker om, nemlig økonomiprofessorene Victor Norman og Christine Meyer, henholdsvis tidligere statsråd og SSB-sjef. De to har i boken Ikke for å konkurrere påpekt hvor problematisk det er når vi på stadig flere områder låner markedets prinsipper til å forvalte oppgaver som ikke hører hjemme i et marked.
Vi kan jo også ta for oss det konkrete eksempelet barnehager. Der fungerer konkurransen slik at foreldre setter opp en ønskeliste (før barna har begynt i barnehagen, og den enkeltes kunnskap om de ulike barnehagenes kvalitet, naturlig nok ikke er enorm.) Så får man tildelt en barnehageplass, ettersom hvor det er plass. Etterspørselen er stor, og det foreligger ingen planer om å ha en masse kostbare barnehageplasser stående tomme for å skape større mobilitet. Å flytte barn fra barnehage til barnehage for å finne den aller beste, er heller ikke spesielt heldig for barn, og noe de færreste foreldre ønsker. Derfor fungerer ikke barnehagene i praksis som et marked, der de beste får kunder, mens de dårligste går under. Alle barnehager skal være gode nok til at barn kan ha det trygt og godt der.
Sykehjemsplasser er det heller ikke overflod av, og jeg vil tro at shopping mellom ulike sykehjem er lite utbredt. Finnes det noen sykehjem og barnehager som fungerer bedre enn andre? Åpenbart. Da ville det jo være bra om de beste kunne lære bort sine erfaringer, heller enn å holde kortene tett til brystet for å vinne anbudskonkurransen neste gang også.
Lite fungerende marked
I forlengelsen av dette mener Clemet det er «tilslørende» å snakke om å «kjøpe» tjenester «i et marked». Men det er det jo ikke. Anbudskonkurranser innen eldreomsorg handler om å kjøpe tjenester i et marked, der kommunene er innkjøper. Det er en type offentlige innkjøp som favoriserer store kapitalsterke virksomheter med mange referanseprosjekter og god likviditet. Taperne er ofte de mindre ideelle virksomhetene, som har mindre ressurser å legge i omfattende anbudsprosesser.
Det finnes ulike modeller for å anvende private innslag med offentlige midler. I eldreomsorgen er det gjerne oppgaver som legges ut på anbud. I barnehagesektoren er det gjennom finansieringsmodeller som skaper et marked private aktører kan levere inn til. Det er marked som er regulert og finansiert av offentlige midler, men logikken er likevel den samme: ulike aktører skal konkurrere, konkurransen skal skjerpe dem, og fullt informerte individer skal velge den varen eller tjenesten som gir dem mest verdi for pengene. Men markedet for velferd er ikke et spesielt velfungerende marked.
Offentlige tjenester er tvert imot fulle av begrensninger som hemmer et marked. For eksempel er det ikke de samme som finansierer, som tar i bruk rusomsorg og barnevern. Den som betaler – kunden – og den som bruker, er ikke den samme. Mange oppgaver innen velferd er nærmest umulig å måle, selv om vi bruker mye ressurser på å prøve å få til akkurat det. Dermed er det ikke full informasjon fra den som kjøper, om hva som blir levert i andre enden. I tillegg er det slik at en god del av det som leveres er så faglig og komplisert at brukeren – eller kunden – i mange tilfeller ikke vil kunne gjøre en relevant vurdering av kvaliteten.
Kontinuitet er en viktig verdi, og vurderes høyt for mange som bruker tjenestene. Derfor kan kostnadene ved å bytte leverandør være høy, og mobiliteten blir lav. Det er også betydelige transaksjonskostnader og barrierer for å komme inn i et marked, knyttet til tidligere erfaring, innkjøpt utstyr og tilgang på eiendom. Disse favoriserer store markedsaktører, og avskjærer derfor reell konkurranse.
I sum er det grunn til å frykte at offentlige tjenester blir dårligere når de skal konkurrere i stedet for å samarbeide, når helhet må vike for oppstykking av oppgaver, og når anbudsprosesser skviser ut ideelle aktører.
Private leverandører
En tredje uenighet som henger sammen med disse to, er om vi tenker at det har verdi i seg selv å bruke private leverandører av tjenester det offentlige også utfører i egenregi. For eksempel fordi konkurransen virker skjerpende eller individets valgfrihet da blir større, som igjen gjør kvaliteten, eller i hvert fall opplevelsen, bedre. Lite tyder på det.
Det kan likevel være situasjoner der det er lurt å kjøpe spesialisert kompetanse eller rask kapasitet fra private leverandører. I oppbyggingen av mange barnehageplasser var det lurt og nødvendig. Når vi plutselig får overraskende mange asylsøkere til Norge, kan det være fornuftig. Eller når offentlige etater trenger spisskompetanse det ikke gir mening at de bygger opp selv, fordi de bare trenger det en kort stund: også en god idé.
Ifølge Clemet er det også et annet argument: vi må bruke offentlige penger på private leverandører, ellers vil bare de rike bruke dem, og da får vi en todeling av tilbudet: det beste for de rike, det dårlige offentlige til oss andre. Men det er nettopp gjennom å åpne for økte private innslag i den offentlig finansierte velferden at vi har bidratt til å bygge opp private leverandører, som i tillegg tilbyr tjenester mot betaling til dem som ikke vil vente.
Vi har allerede en todeling av helsevesenet. Flere private aktører og dårligere offentlig kvalitet vil øke denne todelingen, ikke redusere den. Jeg deler Clemets bekymring for et todelt helsevesen, men jeg mener hennes oppskrift vil forverre problemet.
La kommunene bestemme
Så oppfatter jeg også at Clemet og jeg er enige om noe, nemlig at kommunene i stor grad bør få bestemme hvordan de vil innrette egne velferdstjenester, selv om det selvsagt er mange vanskelige dilemmaer knyttet til nasjonale regler og rettigheter som skal overholdes.
Når kommunene får bestemme, får jo også innbyggerne valgfrihet gjennom valg på politiske partier. Det er en type valgfrihet jeg er sterk tilhenger av. Clemet antyder at partiprogrammene til for eksempel Arbeiderpartiet og SV vil forby dette, og frata kommunene denne formen for selvstyre. Da tror jeg ikke vi har lest de samme programmene. Arbeiderpartiet tar i sitt utkast til partiprogram blant annet til orde for «strengere regulering av kjøp og salg av barnehager, og hindre kortsiktige eiere som utenlandske oppkjøpsfond å kjøpe seg opp i barnehagesektoren (…), et finansieringssystem for private barnehager som gir kommunene større mulighet til å regulere barnehagesektoren lokalt, og som sikrer reelt mangfold av barnehager».
SV vil ikke ha profitt på velferdstjenester, og i det foreløpige utkastet til program er det én person som i stedet ønsker å forby private innslag. Flertallet ønsker altså en innstramming av dagens regelverk, som sier at offentlige midler skal komme barna til gode, og som i praksis muligens vil favorisere ideelle over kommersielle barnehageeiere. Men ingen av disse forslagene handler om at kommuner ikke skal få velge hvem som skal tilby tjenestene.
Jeg vil likevel råde kommunepolitikere til å nøye vurdere om konkurranse gjør velferdsoppgavene bedre. Jeg synes også myndighetene i større grad bør gi kommunene trygghet på at de kan velge å la være å konkurranseutsette, dersom de ønsker å ta regien for tjenestene selv.
En utfordring for mange norske kommuner i dag, er at det blir stilt spørsmål ved tjenester i egenregi og at aktører som ønsker mer konkurranseutsetting argumenterer med at EØS-avtalen pålegger kommunene å konkurranseutsette ulike tjenester. Det stemmer ikke, men slike påstander har i mange kommuner avstedkommet endeløse diskusjoner og betenkninger, og høye advokatutgifter for å få lov til å bestemme over egne velferdsoppgaver. Da får små kommuner mindre valgfrihet, fordi deres politiske prioriteringer skyves til side av unødvendig juridisk problematisering, på områder som i realiteten ikke er omfattet av lovverket det er snakk om. Dette har vi i Tankesmien Agenda skrevet mye om, blant annet i notatet Statsstøtteregler på avveie.
Jeg synes det er betryggende at Clemet sier seg enig i nødvendigheten av å vurdere kritisk hva som kan gå tapt når offentlige oppgaver konkurranseutsettes. Det er innsikt jeg håper hun vil spille inn til regjeringspartiene, om hun skulle få dem i tale.
Vi kan godt være uenige, Kristin Clemet. Vår uenighet handler nok mest om hva vi legger i begrepene valgfrihet og konkurranse, og hvordan de skal brukes på velferdsområdet. Jeg mistenker at det her er visse likheter mellom det vi to ikke enes om og forskjellene på en blå og en rødgrønn regjering.
